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能代山本ともに医療ネットワーク 「各種統一様式」

ご案内

地域医療連携推進法人能代山本ともに医療ネットワークでは、地域の医療機関・介護施設・各種関係機関の皆様における連携業務の効率化と利便性向上を図るため、参加3病院(能代厚生医療センター、JCHO秋田病院、能代山本医師会病院)における診療申込書をはじめとする各種連携様式の共通化・標準化を進めております。

本ページでは、3病院共通でご利用いただける各種申込書・連絡票・報告書等の最新様式を掲載しております。必要に応じてダウンロードの上、各病院との連携業務にご活用くださいますようお願い申し上げます。

地域医療連携室関係統一様式

様式No 様式の名称 運用開始日 ダウンロードファイル
1-1 診療申込書(紹介元医療機関用)連携法人統一様式 2026年12月1日~ Word PDF
診療申込書(紹介元医療機関用)統一様式のご案内(必ずお読みください)
PDF